Заявка в Special Garden

Адрес проживания (город, улица)

Особенности здоровья

Двигательные

Когнитивные

Коммуникативные

Другое

Другие особенности здоровья, если есть

Нужна ли Вам финансовая помощь в оплате услуг Центра?

Опишите, пожалуйста, почему такая помощь Вам нужна:

Выберите интересующую вас сферу

К каким специалистам Вы хотите обратиться

Физический терапевт

Эрготерапевт

Специалист по АДК

Логопед

Тренер по АФК

Психолог

Другое

Готовы ли Вы к совместной работе со специалистами?

Прикрепите, пожалуйста, актуальную выписку о состоянии здоровья

Адрес электронной почты

Номер телефона

Каким образом с Вами удобнее связаться

Ожидаемый формат занятий

Как Вы узнали о нашем Центре?

По чьей рекомендации Вы узнали о нашем Центре?

Нажимая кнопку "Отправить" я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с Политикой конфиденциальности и даю согласие на обработку моих персональных данных

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Вы обращаетесь

Как Вас зовут (ФИО)

Ваша дата рождения

ФИО ребенка

Дата Рождения ребенка

Кем Вы приходитесь ребенку?