Заявка в Special Garden

Для получения помощи специалистов Special Garden заполните, пожалуйста, форму заявки ниже.
Наши специалисты свяжутся с Вами после ее получения.

Вы обращаетесь

Для себя

В интересах ребенка

Как Вас зовут (ФИО)

Ваша дата рождения

ФИО ребенка

Дата Рождения ребенка

Кем Вы приходитесь ребенку?

Адрес проживания (город, улица)

Особенности здоровья

Двигательные

Когнитивные

Коммуникативные

Другое

Другие особенности здоровья, если есть

С каким запросом Вы обращаетесь в наш центр?

Нужна ли Вам финансовая помощь в оплате услуг Центра?

Опишите, пожалуйста, почему такая помощь Вам нужна:

Выберите интересующую вас сферу

К каким специалистам Вы хотите обратиться

Физический терапевт

Эрготерапевт

Специалист по АДК

Логопед

Тренер по АФК

Психолог

Другое

Готовы ли Вы к совместной работе со специалистами?

Прикрепите, пожалуйста, актуальную выписку о состоянии здоровья

Адрес электронной почты

Номер телефона

Каким образом с Вами удобнее связаться

Ожидаемый формат занятий

Как Вы узнали о нашем Центре?

Отправить

Нажимая кнопку "Отправить" я ознакомлен и согласен
с Политикой конфиденциальности

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.