Центр комплексной реабилитации
особенных детей и поддержки их семей



Центр комплексной реабилитации
особенных детей и поддержки их семей

Заявка в Special Garden

Для получения помощи специалистов Special Garden заполните, пожалуйста, форму заявки ниже.
Наши специалисты свяжутся с Вами после ее получения.

Вы обращаетесь

Для себя
В интересах ребенка

Как Вас зовут (ФИО)

Ваша дата рождения

ФИО ребенка

Дата Рождения ребенка

Кем Вы приходитесь ребенку?


Адрес проживания (город, улица)


Особенности здоровья

Другие особенности здоровья, если есть



С каким запросом Вы обращаетесь в наш центр?

Нужна ли Вам финансовая помощь в оплате услуг Центра?


Опишите, пожалуйста, почему такая помощь Вам нужна:


Выберите интересующую вас сферу

К каким специалистам Вы хотите обратиться


Готовы ли Вы к совместной работе со специалистами?

Прикрепите, пожалуйста, актуальную выписку о состоянии здоровья


Адрес электронной почты

Номер телефона

Каким образом с Вами удобнее связаться

Ожидаемый формат занятий


Как Вы узнали о нашем Центре?



Нажимая кнопку "Отправить" я ознакомлен и согласен
с Политикой конфиденциальности